Кормление недоношенного малыша

Молоко после ранних родов отличается по составу

Организм как будто знает, что ребёнок родился раньше: в первые дни и недели молоко матери недоношенного малыша содержит больше белка, натрия и защитных факторов, чем молоко после родов в срок. Это попадание в потребности ребёнка, которому надо наверстать рост, не случившийся внутриутробно; смесь так подстраиваться не умеет.

Недоношенный ребёнок — родившийся раньше 37 полных недель беременности. ВОЗ различает экстремально недоношенных (до 28 недель), очень недоношенных (28–32 недели) и умеренно и поздно недоношенных (32–37 недель). По данным информационного бюллетеня ВОЗ о преждевременных родах, в 2020 году раньше срока родились 13,4 миллиона детей — больше одного из десяти.

Метаанализ 2014 года, свёдший данные исследований состава молока, даёт такие цифры:

Одна оговорка к таблице: достоверны в этом метаанализе различия по белку и по лактозе, а разница по жиру статистической значимости не достигла — средние у недоношенных выше, но авторы прямо пишут, что говорить о различии по жиру как о факте нельзя.

Что из этого следует практически:

• Разница временная. Самая большая — в молозиве, к концу второй недели она заметно меньше, а к 10–12-й неделе белок сравнивается. Поэтому первые дни ценны.
• Молозива мало, и это нормально. Несколько миллилитров — не провал: для ребёнка весом килограмм это полноценное кормление, а не «капли».
• Разброс между женщинами огромный — по белку он примерно вдвое шире, чем у молока после родов в срок. Сравнивать свои цифры с чужими бессмысленно.
• Молоко может не покрыть всё. Очень недоношенным детям в стационаре к грудному молоку добавляют обогатитель — белково-витаминно-минеральный комплекс. Это не замена вашему молоку, а добавка к нему.

Материнское молоко в рационе недоношенного снижает риск некротизирующего энтероколита, сепсиса и ретинопатии недоношенных, причём эффект зависит от дозы: чем больше доля грудного молока, тем ниже риск. Если своего молока не хватает, вторым выбором идёт донорское молоко, и только потом — специализированная смесь.

Сцеживание с первых часов: ритм важнее объёма

Пока малыш не может сосать, лактацию запускают молокоотсос и ваши руки. Первые две недели — критическое окно: выработку, не набранную сейчас, поднять потом заметно труднее. Держитесь ритма, а не цифр на бутылочке.

Цель в 750 мл к 10–14-му дню и 8–10 сцеживаний — ориентир Baby Friendly Initiative (UNICEF UK); в исследованиях достаточным объёмом к 14-му дню считают 500 мл в сутки и больше, так что цифра ниже 750 — ещё не провал. В работе 2020 года скорость выработки молока падала тем сильнее, чем длиннее был перерыв между сцеживаниями, и так примерно до семи часов — авторы предложили считать семь часов предельным перерывом. Ночь важна не сама по себе, а тем, что не даёт этому перерыву растянуться. Российская программа оптимизации вскармливания (издание 4-е, проект 2024) описывает тот же ритм иначе: не реже чем каждые 3 часа, включая ночные, по 15 минут из каждой груди, плюс каждый раз при чувстве наполнения.

Техника разобрана отдельно: ручное сцеживание и как сцеживать молокоотсосом. Сроки хранения для малыша в больнице задаёт медперсонал, они короче домашних — общие правила в статье хранение грудного молока.

♥Про «первый час» вы наверняка слышали — и, возможно, уже успели себя за него укорить. Так вот: рандомизированное исследование сравнило женщин, начавших сцеживаться в первый час, через 1–3 часа и через 3–6 часов после очень ранних родов. Преимущества у самого раннего старта не нашлось; к шестой неделе больше молока было в группе, начавшей через 3–6 часов. Первые часы после ранних родов — это операционная, капельницы и страх. Ваше состояние в этот момент важнее секундомера.

Метод кенгуру: не «приятный бонус», а лечение

Метод кенгуру — это когда раздетого малыша в подгузнике укладывают вертикально на голую грудь родителя и укрывают сверху. ВОЗ в рекомендациях 2022 года по уходу за недоношенными и маловесными детьми называет его сильной рекомендацией с высоким качеством доказательств: начинать как можно раньше после рождения, не дожидаясь стабилизации, и продолжать 8–24 часа в сутки — столько, сколько получится.

Основание — исследование ВОЗ, опубликованное в NEJM в 2021 году: среди 3211 детей весом 1,0–1,8 кг в первые 28 дней умерли 12,0% из тех, кому кенгуру начали сразу, против 15,7% при обычном уходе, то есть риск ниже примерно на четверть. Шло оно в больницах с ограниченными ресурсами, так что абсолютные цифры в российском стационаре будут другими, но направление то же.

Есть и прямая польза для лактации: контакт поднимает окситоцин и пролактин, и объём сцеженного молока после часа «в кенгуру» обычно больше. Держать малыша может и папа — это полноценная замена, а не запасной вариант. Подробнее — в статьях метод кенгуру и контакт кожа к коже.

От зонда к груди: как идёт переход

Сосать и глотать ребёнок умеет примерно с 28-й недели, а согласовывать сосание, глотание и дыхание учится к 32–34 неделям. До этого молоко идёт через зонд — и это временный этап, а не приговор кормлению.

Переход обычно выглядит так:

1. Ненутритивное сосание. Малыша прикладывают к опорожнённой груди или дают пустышку во время кормления через зонд. По кокрейновскому обзору это сокращает срок госпитализации, хотя качество данных невысокое.
2. Первые прикладывания. Сначала малыш просто лижет и обнюхивает грудь, потом делает несколько сосательных движений. Это уже кормление.
3. Частично по требованию. Часть объёма — из груди, часть — через зонд или чашку, по состоянию ребёнка.
4. Полностью по требованию. По мере стабилизации и адекватных прибавок.

Ориентир — признаки готовности малыша, а не вес и не круглая дата. Взрослый критерий «дорос до 1800 г — значит, можно к груди» научного основания не имеет.

Что помогает на этом этапе:

• Докорм чашкой, а не бутылочкой. Кокрейновский обзор 2016 года: у недоношенных, которых докармливали из чашки, чаще сохранялось исключительно грудное вскармливание к выписке и любое грудное — до 3 и 6 месяцев. Оборотная сторона: по длительности госпитализации данные разошлись — у самых незрелых детей в одном исследовании она оказалась примерно на 10 дней дольше, в другом разницы не было. См. кормление из чашки.
• Системы докорма у груди — тонкий зонд вдоль соска: малыш получает докорм и одновременно стимулирует грудь.
• Накладки для кормления — один из немногих случаев, когда накладка помогает по делу: недоношенному малышу со слабым вакуумом она даёт зацепиться за грудь.
• Позы с хорошей поддержкой головы и шеи — из-под руки или «танцующая рука». См. позы для кормления и эффективное прикладывание.
• Контрольные взвешивания до и после кормления, если их предлагает ваш стационар: они показывают, сколько малыш реально высосал.

Как устроена жизнь рядом с отделением и что можно спрашивать у врачей — в статье когда малыш в больнице.

Скорректированный возраст: по какому календарю расти

Скорректированный возраст — фактический возраст минус недели, которых не хватило до 40-й. Малышу 6 месяцев, родился на 32-й неделе, то есть на 8 недель раньше — скорректированный возраст 4 месяца. Именно по нему оценивают рост и вехи развития, иначе ребёнок будет «отставать» там, где он идёт ровно по своему графику.

Как долго учитывать поправку, зависит от срока рождения. Ориентиры российской программы оптимизации вскармливания:

Американская академия педиатрии для детей с экстремально низкой массой тела называет 2–3 года. Про рост и прибавки: до 64 недель постменструального возраста антропометрию оценивают по специальным шкалам для недоношенных, а дальше переходят на нормы роста ВОЗ — с поправкой на скорректированный возраст. Общая логика прибавок разобрана в статье вес и прибавки, но кривые недоношенного ребёнка сравнивать с ней напрямую нельзя.

Важно, что поправка работает не везде:

• Прикорм начинают с оглядкой на скорректированный возраст и готовность малыша, а не строго в полгода от даты рождения. См. когда начинать прикорм, сроки для вашего ребёнка назовёт врач.
• Прививки ставят по фактическому возрасту, без поправки, и полной дозой. Отдельно обсуждается только первая доза вакцины от гепатита B у детей весом меньше 2000 г. См. прививки до года.
• Витамин D недоношенному считают по весу, а не по возрасту. Ориентир ESPGHAN, который приводит и российская программа, — 400–700 МЕ на килограмм в сутки суммарно: с молоком, обогатителем и препаратом вместе. При весе 750 г это 300–525 МЕ в сутки, при 1500 г и больше — 600–1000 МЕ; максимальная рутинная доза — 1000 МЕ в сутки. То есть у маленького ребёнка доза может оказаться и ниже привычной «детской», поэтому назначает её врач, а не таблица. Общий контекст — в статье витамин D и витамины.

Развитие идёт неровно даже с поправкой: дети развиваются по-разному, и у недоношенного малыша коридор нормы ещё шире. Другие нестандартные старты — в хабе особые ситуации.

Дома после выписки

Дома исчезают мониторы и медсёстры — это одновременно облегчение и тревога. Несколько вещей, которые обычно снимают часть вопросов:

• Кормления пока частые и долгие. Недоношенный малыш ест медленнее и устаёт быстрее, поэтому 10–12 прикладываний в сутки — обычное дело, а не признак нехватки молока. Если выработка просела: увеличить выработку молока.
• Сцеживание сворачивают постепенно, по мере того как малыш начинает забирать объём сам, а не в день выписки.
• Наблюдение после выписки нужно всем. ВОЗ пишет, что каждого недоношенного и маловесного ребёнка после выписки наблюдают дальше, по возможности с визитами на дом. В России это патронаж через свою поликлинику, а очную поддержку по ГВ дают в Национальном координирующем центре по поддержке грудного вскармливания.
• Вы устали сильнее, чем вам кажется. Недели или месяцы дороги в стационар и обратно — не то, после чего восстанавливаются за выходные.

Когда обратиться к врачу

Позвоните 103, если:

• температура 38 °C и выше у ребёнка младше 3 месяцев — это неотложно всегда;
• малыш вялый, его трудно разбудить, он не реагирует на вас;
• есть паузы в дыхании, синева вокруг рта, кряхтящее или очень частое дыхание;
• у ребёнка появились судороги;
• температура тела наоборот низкая и малыш не согревается на руках — у недоношенных детей это такой же тревожный признак, как жар.

Свяжитесь с врачом в тот же день, если:

• малыш отказывается от нескольких кормлений подряд или ест заметно меньше обычного;
• меньше 6 мокрых подгузников в сутки после первой недели жизни;
• вес перестал расти или пошёл вниз;
• появились рвота фонтаном, вздутый живот, кровь в стуле;
• нарастает желтизна кожи или она возвращается после того, как прошла.

Что ещё считается неотложным у малышей до трёх лет — в статьях когда звонить в скорую и температура у ребёнка.