Витамин D и витамины ребёнку

Витамин D нужен всем, остальные витамины — нет

Витамин D — единственная добавка, которую здоровому ребёнку первого года рекомендуют по умолчанию, независимо от того, кормите вы грудью, смесью или тем и другим. Остальные витамины ребёнку на полноценном питании рутинно не нужны — их даёт еда. Отдельный разговор про железо после полугода, но его закрывают прикормом, а не баночкой из аптеки.

Витамин D — жирорастворимый витамин, который отвечает за усвоение кальция и фосфора и за прочность костей. В грудном молоке его почти нет — обычно меньше 25 МЕ на литр, и это не недостаток молока, а особенность вещества: человек получает витамин D в основном из кожи под ультрафиолетом, а не из еды. Младенца до 6 месяцев под прямое солнце не выносят, поэтому остаётся добавка. Подробнее о солнце и прогулках — в статье прогулки с новорождённым.

Сколько давать: российские и международные цифры

Российские и международные рекомендации расходятся более чем вдвое, и обе стороны опираются на доказательства. Молча выбрать одну цифру было бы нечестно, поэтому показываем обе — а вашу дозу назовёт педиатр.

Две российские оговорки, о которых часто забывают:

• Дозу дают круглый год, а не курсами с октября по май. В условиях большей части России набрать нужное количество из солнца и еды практически невозможно даже летом.
• Для Европейского Севера национальная программа предусматривает отдельные, более высокие дозы: детям 6–12 месяцев — 1500 МЕ в сутки вместо 1000.

Почему цифры расходятся

Дело не в том, что кто-то ошибается. Российский документ ориентируется на более высокий целевой уровень витамина в крови и на низкую инсоляцию в большинстве регионов; международные — на дозу, которой достаточно для профилактики рахита у большинства детей.

Рахит — размягчение и деформация растущих костей при нехватке витамина D. Именно его профилактика — то, ради чего добавку рекомендуют все стороны.

Безопасность обеих цифр стоит назвать прямо. Верхний допустимый уровень суточного потребления для детей — 1000 МЕ до 6 месяцев, 1500 МЕ в 7–12 месяцев и 2500 МЕ в 1–3 года (NIH, США). То есть российская доза 1000 МЕ для ребёнка 1–6 месяцев совпадает с верхней границей, но не превышает её, а доза 1500 МЕ в 1–3 года лежит заметно ниже своей границы. Ни одна из рекомендаций не выводит ребёнка в опасную зону — они просто про разный запас.

Отдельное расхождение: ребёнок на смеси

В российских рекомендациях доза одинакова при любом вскармливании, пересчёт на смесь не делают. В международных смесь считают источником, потому что она обогащена витамином D:

• AAP снимает добавку, когда ребёнок выпивает около 1 литра смеси в сутки;
• NHS — при объёме больше 500 мл в сутки.

Практический вывод простой: если ребёнок на смеси и вы держитесь российской схемы, это нормально; если педиатр отменил добавку из-за большого объёма смеси, это тоже не ошибка. Обсудите с врачом, какого подхода вы держитесь, чтобы не давать витамин D сразу по двум логикам.

Как давать витамин D без нервов

• Круглый год, каждый день, лучше в одно и то же время — так проще не забывать.
• Капли на ложку, на чистый палец или на сосок перед прикладыванием. Не выливайте дозу в полную бутылочку: ребёнок недопьёт — недополучит.
• Считайте капли по инструкции конкретного флакона. Концентрация у препаратов разная, «одна капля» — это не единица измерения. Водный и масляный растворы по эффективности сопоставимы, выбирайте тот, что ребёнок спокойнее принимает.
• Пропустили день — просто дайте дозу на следующий. Удваивать не нужно.
• Анализ крови здоровому ребёнку перед началом не нужен. Профилактическую дозу назначают без него.

♥Если вы забывали капли неделями, спохватились в три месяца или вообще узнали про витамин D только сейчас — ничего непоправимого не произошло. Рахит развивается не за пропущенный вторник. Начните давать сегодня и не считайте задним числом упущенные дни.

Передозировка: когда она действительно возможна

Лишняя капля один раз опасности не представляет. Реальные случаи передозировки у детей связаны не с этим, а с тремя вещами: препарат для взрослых с высокой концентрацией, отмеривание «на глазок» струёй из флакона вместо капель и приём сразу нескольких средств с витамином D одновременно.

Насторожить должны рвота и отказ от еды, запоры, сильная жажда и много мочи, вялость и остановка прибавки веса. При таких признаках на фоне добавки её прекращают и обращаются к врачу.

Железо: главный вопрос после полугода

Запасы железа, накопленные до рождения, у доношенного ребёнка расходуются примерно к 6 месяцам. Грудное молоко содержит мало железа — около 0,3 мг на литр, — зато оно хорошо усваивается. Поэтому после полугода железо приходит в первую очередь из прикорма, и это одна из главных причин, почему прикорм вообще начинают. ВОЗ прямо называет продукты, богатые железом, обязательной частью рациона ребёнка 6–23 месяцев.

Что рекомендует AAP: детям на исключительно или преимущественно грудном вскармливании — железо 1 мг/кг в сутки с 4 месяцев и до тех пор, пока в рационе не появится прикорм с железом. Недоношенным — 2 мг/кг в сутки с месяца жизни и до года. Европейская ESPGHAN с этим не согласна: рутинную добавку здоровому доношенному ребёнку она не рекомендует там, где дефицит железа встречается редко, и считает, что потребность закрывает прикорм.

Про анализы AAP говорит отдельно: около 12 месяцев гемоглобин смотрят всем детям и заодно оценивают факторы риска — недоношенность, малый вес при рождении, много коровьего молока, бедный железом рацион. Если гемоглобин низкий, дальше смотрят ферритин — белок, по которому судят о запасах железа. У детей до 5 лет о дефиците говорит уровень ниже 12 мкг/л (ВОЗ), но при любой инфекции ферритин временно поднимается, поэтому его читают вместе с показателями воспаления, а не в одиночку.

В российской практике здоровому доношенному ребёнку железо в каплях рутинно не назначают: ставку делают на мясное пюре и обогащённые каши с 6 месяцев. Добавку выписывает врач — недоношенным, детям из группы риска и при подтверждённом дефиците. Самостоятельно железо не начинают: избыток тоже вреден.

Один сильный рычаг тут не про добавки. Коровье молоко как напиток до года не дают, а после года ограничивают примерно 400–500 мл в сутки — большие объёмы вытесняют из тарелки еду с железом и связаны со сниженными запасами. Подробнее об этом — в статье кормление после года.

Остальные витамины: кому они правда нужны

• Витамин K — для профилактики кровотечений новорождённых. В российских роддомах это один укол в первые часы жизни, и дальше добавка не нужна. Там, где вместо укола дают капли внутрь, приёмов несколько — схему расписывает врач.
• Витамин B12 — если мама кормит грудью на веганском рационе или ребёнок после года ест растительную пищу без обогащённых продуктов. Дефицит B12 у младенца бьёт по нервной системе и бывает необратимым, поэтому здесь добавка обязательна. Что ещё стоит держать в поле зрения кормящей маме — в статье диета кормящей мамы: мифы.
• Йод, кальций, омега-3 — по назначению врача и обычно в связи с рационом мамы или ребёнка, а не «для профилактики вообще».
• Поливитаминные комплексы здоровому ребёнку на разнообразном питании — не нужны. Пользы от них при частых простудах, вялости и плохом аппетите не показано, а сладкие жевательные формы дети едят как конфеты, и это отдельный риск передозировки жирорастворимых витаминов.

Что из привычных советов устарело

Безопасность добавок и еды с железом

Капли и таблетки взрослых — частая причина отравлений у детей до трёх лет, и препараты железа среди самых опасных: ребёнку хватает небольшого количества взрослых таблеток. Держите все флаконы вне досягаемости, не пересыпайте витамины в другие банки и не называйте их конфетами.

Мясо и другие плотные продукты режьте так, чтобы кусок не перекрыл дыхательные пути: круглое — вдоль, а не кружочками, жёсткое — мелко или в пюре, а орехи и попкорн не дают примерно до 4 лет (AAP). Разбор форм и размеров — в статье профилактика асфиксии; мёд, соль, сахар и коровье молоко собраны в стоп-листе продуктов до года, а с чего начинать сам прикорм — на хабе прикорм и питание.

Когда обратиться к врачу

Срочно, в тот же день:

• рвота, отказ от еды, сильная вялость или судороги на фоне приёма витамина D или железа — возможна передозировка;
• ребёнок съел или выпил чужую упаковку витаминов, особенно железа, — звоните 103 или 112 даже при хорошем самочувствии.

Планово, на ближайшем приёме:

• ребёнок недоношенный, маловесный, из двойни или на строгом растительном рационе — дозы витамина D и потребность в железе тут считают отдельно;
• заметная бледность, вялость, плохой аппетит или остановка прибавки веса во втором полугодии — повод проверить железо;
• у ребёнка после полугода в рационе почти нет мяса и обогащённых каш;
• вы не уверены в дозе или получаете разные цифры от разных врачей — попросите назвать документ, на который опирается назначение;
• есть заболевания почек, печени, кишечника или ребёнок принимает противосудорожные препараты — схему витамина D подбирают индивидуально.