Укладывание без слёз

Что называют «методом засыпания»

Под обучением сну понимают не одно действие, а целый спектр — от вечернего ритуала до полного невмешательства в плач. Общее у всех подходов одно: взрослый меняет то, что происходит в момент засыпания, а не количество сна. Различаются они тем, сколько плача допускают и как быстро взрослый на него отвечает.

Ассоциация на засыпание — то, при чём ребёнок обычно засыпает: грудь, укачивание, рука мамы, темнота, звук. Когда ребёнок просыпается между циклами сна, он ищет ту же обстановку и зовёт, если её нет. Это не привычка в дурном смысле слова, а нормальный способ ориентироваться.

Поведенческие методы (sleep training) — техники, которые пробуют поменять эту ассоциацию: ребёнок засыпает в кроватке без взрослого и после ночного пробуждения возвращается ко сну сам.

Сначала — что считать проблемой

Прежде чем менять укладывание, стоит посмотреть, отличается ли сон вашего ребёнка от обычного. Очень часто оказывается, что нет.

В канадском когортном исследовании (Pediatrics, 2018; 388 детей) от 27,9% до 57,0% детей в 6 и 12 месяцев не спали ночь целиком — в зависимости от того, считать непрерывным сном 6 часов подряд или 8. Ни с развитием, ни с настроением мамы это связано не было. А вот с грудным вскармливанием связь нашлась: дети, спавшие ночь целиком, значительно реже оставались на груди.

Протокол ABM №37 (2023) добавляет к этому неудобный факт: самый длинный отрезок сна между 3 и 12 месяцами заметно не удлиняется — и у детей, спящих в комнате родителей, и у спящих отдельно.

Суточная норма сна по руководству ВОЗ 2019 года о движении, сидении и сне у детей до пяти лет:

Разбор этих коридоров целиком — в статье нормы сна по возрастам. Подробнее про то, сколько раз за ночь малыш просыпается в каком возрасте, — в статье о ночных пробуждениях, а про распорядок дня — в материалах о режиме до года и после года.

Возраст: до полугода методы не изучены и не рекомендованы

Это единственный пункт, по которому спорящие стороны сходятся. Почти все исследования поведенческих методов сделаны на детях старше 6 месяцев, и переносить их выводы на новорождённых нельзя.

Протокол ABM №37 (2023) формулирует это прямо: обучение сну примерно в первые 6 месяцев жизни противопоказано, а на первом году — не рекомендовано; уровень доказательности 2, сила рекомендации B.

Систематический обзор (Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 2013) не нашёл у поведенческих методов в первые полгода пользы ни для мамы, ни для ребёнка и перечислил возможный вред: больше проблемного плача, раннее прекращение грудного вскармливания, рост тревоги у мамы. Отдельно авторы называют риск СВДС, если ради обучения ребёнка переселяют спать в другую комнату.

Это и есть отдельный пункт — где ребёнок спит. Переселение малыша в свою комнату раньше времени противоречит рекомендации AAP 2022 года: минимум первые 6 месяцев ребёнок спит в комнате родителей, но на своей поверхности. Правила безопасного сна разобраны в статье о профилактике СВДС.

Что говорят сторонники методов

Сторонники опираются на несколько работ с контрольными группами. Все они сделаны на детях старше полугода, и все показывают одно и то же: время засыпания сокращается, а следов вреда в отведённый срок наблюдения не видно.

• Сравнительное исследование 43 детей 6–16 месяцев (Pediatrics, 2016). Метод с проверками и сдвиг времени укладывания заметно сократили время засыпания; у группы с проверками уменьшилось и число пробуждений. Утренний и дневной кортизол в слюне у детей из обеих групп снизился — небольшое и умеренное снижение по сравнению с контролем. Через 12 месяцев не нашли разницы ни в эмоциональных и поведенческих проблемах, ни в типе привязанности (по процедуре «незнакомая ситуация»).
• Наблюдение за 326 детьми через пять лет (Pediatrics, 2012). Дети, чьи родители получали поведенческие рекомендации в 8–10 месяцев, к шести годам не отличались от контрольной группы ни по эмоциональному состоянию, ни по отношениям с родителями. Вывод авторов: заметных долгих последствий — ни хороших, ни плохих — методы не оставляют.
• Метаанализ 10 исследований (Scientific Reports, 2022) у детей до 36 месяцев. Родители реже сообщали о проблемах со сном у ребёнка: отношение шансов 0,51 (95% ДИ 0,37–0,69). Улучшалась и оценка собственного сна у мамы — по опросникам, которые она заполняла сама.

Главный аргумент этой стороны: у измотанной семьи есть право на работающий инструмент, а доказательств вреда за годы наблюдений так и не появилось.

Что отвечают критики

Возражения тоже опираются не на эмоции, а на данные — просто на другие. Ключевая претензия не в том, что методы «жестоки», а в том, что измеряют в них не то, что обещают.

• Улучшается отчёт родителей, а не сон ребёнка. В том же метаанализе 2022 года число ночных пробуждений между группами достоверно не отличалось, как и выраженность материнской депрессии. Улучшилась субъективная оценка проблемы и сон мамы — не число пробуждений малыша.
• Ребёнок перестаёт звать, но не перестаёт просыпаться. Протокол ABM №37 прямо пишет: объективные измерения не показывают, что сон детей после обучения «улучшается»; дети прекращают подавать сигнал, но продолжают просыпаться и бодрствовать, то есть не «успокаивают себя сами».
• Поведение и физиология могут расходиться. В небольшой работе на 25 детях 4–10 месяцев (Early Human Development, 2012) на третий день программы дети уже не плакали при засыпании, но уровень кортизола у них оставался повышенным. Работа маленькая, без контрольной группы, и её выводы критиковали в самом журнале — считать её доказательством вреда нельзя. Но и отмахнуться от неё как от ничего не значащей тоже не выходит.
• Выборки крошечные. Исследование 2016 года, на которое чаще всего ссылаются, включало по 14–15 детей в группе. ABM отдельно отмечает: такие результаты слишком малы, чтобы обобщать их на всех.

Честный итог: сильных доказательств нет ни у одной стороны. Есть несколько небольших исследований, где вреда не нашли, и несколько, где нашли поводы для настороженности. Выбор здесь остаётся за семьёй, а не за наукой.

♥Ни один из этих методов не обязателен: нет документа, который предписывал бы учить ребёнка засыпать одному, и нет возраста, к которому это «пора». Если вы решили ничего не менять и продолжать укладывать ребёнка на груди или на руках — вы не упускаете ничего, что нужно было бы наверстать. Если вы уже пробовали жёсткий метод и он вас не устроил — вы ничего не сломали, а то, что вы его прекратили, само по себе нормальное решение.

Подходы: от самых мягких к самым жёстким

Таблица описывает, что делают взрослые, а не советует выбрать что-то одно. Возрастная оговорка относится ко всем строкам, кроме первой: это поведенческие методы, и ABM считает их противопоказанными примерно до 6 месяцев и не рекомендованными на первом году.

Отдельно стоит сказать, что убирать ночные кормления и учить засыпать без взрослого — две разные задачи, и решать их одновременно тяжелее всего. О первой — статьи о ночных кормлениях и о том, как их мягко сократить.

Что помогает почти всегда, каким бы ни был метод

• Короткий предсказуемый ритуал — одна и та же последовательность каждый вечер, обычно 20–40 минут, и чем младше ребёнок, тем короче. NHS советует именно это как первый шаг при трудном засыпании; из чего его собрать, разобрано в статье о ритуалах перед сном.
• Разница между днём и ночью. Протокол ABM отдельно отмечает: дневные сны не нужно проводить в искусственно затемнённой и заглушённой комнате — обычный дневной свет и обычные звуки помогают настроить внутренние часы.
• Укладывание до перевозбуждения. Переутомившийся ребёнок засыпает дольше и хуже, а не быстрее.
• Приглушённый свет вечером. Синий свет экранов подавляет мелатонин; для ночных дел удобнее тусклый тёплый свет.
• Второй взрослый. Если вечером подходит не только мама, ребёнок быстрее принимает другие способы успокоения.
• Безопасное место сна — независимо от того, какой метод вы выбрали.

И почти всегда помогает разобраться с отдыхом мамы: об этом отдельная статья. Остальные материалы по теме собраны в разделе «Отлучение и сон».

Когда дело не в методе

Если засыпание испортилось внезапно или метод не работает никак, чаще всего мешает что-то конкретное:

• прорезывание зубов или боль другого происхождения;
• зуд при атопическом дерматите;
• срыгивания и рефлюкс, если ребёнку больно лежать;
• колики в первые месяцы;
• болезнь, переезд, выход мамы на работу, начало яслей;
• скачок в развитии — ребёнок осваивает новый навык и «репетирует» его ночью; о таких периодах отдельно — регрессы сна.

Про то, как отличить обычное беспокойство от тревожного, — статья о беспокойном грудничке.

Когда обратиться к врачу

Неотложно, звоните 103:

• у ребёнка во сне есть паузы в дыхании, синеет лицо или губы;
• ребёнка трудно разбудить, он вялый, не реагирует как обычно;
• судороги;
• температура 38 °C и выше у ребёнка младше 3 месяцев — это неотложно всегда.

Обратитесь к врачу в тот же день:

• ребёнок просыпается с криком от боли, а не просто зовёт, — особенно если хватается за ухо или успокаивается только вертикально;
• ребёнок вялый днём, отказывается от еды и питья, стал заметно реже мочиться.

Планово обсудите с педиатром:

• ребёнок храпит почти каждую ночь, спит с запрокинутой головой, дышит ртом;
• сон стабильно намного короче нижней границы для возраста, и это заметно по самочувствию, прибавкам или развитию;
• сон резко ухудшился и не восстанавливается больше месяца;
• вы сами перестали справляться: не спите, не восстанавливаетесь, стало трудно радоваться ребёнку. Это повод поговорить о себе — см. статью о послеродовой депрессии.