Рефлюкс у грудничка

Рефлюкс есть у каждого младенца, болезнь — у немногих

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это обычный заброс содержимого желудка в пищевод, он бывает у всех детей первого года и сам по себе лечения не требует. Видимые срыгивания есть минимум у 40 % младенцев, начинаются обычно до 8 недель и у 90 % проходят до года (NICE). Болезнью рефлюкс называют, только когда заброс даёт последствия: боль, отказ от еды, плохую прибавку веса, повторяющиеся проблемы с дыханием. Это редкость: по оценкам, меньше чем у 1 % детей первого года.

ГЭР и ГЭРБ — не одно и то же

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — движение содержимого желудка обратно в пищевод. Мышечное кольцо между пищеводом и желудком у грудничка ещё незрелое и время от времени расслабляется само по себе, поэтому забросы происходят десятки раз в сутки и у совершенно здоровых детей. Видимую их часть мы называем срыгиваниями.

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это состояние, когда тот же заброс причиняет ребёнку страдание или повреждает пищевод. Разница не в количестве срыгиваний, а в самочувствии малыша.

Срыгивания при этом не показатель: ребёнок с обильными срыгиваниями может быть совершенно здоров, а малыш с ГЭРБ иногда почти не срыгивает — заброс поднимается до пищевода и возвращается обратно. Именно этот вариант называют скрытым рефлюксом; термин встречается и на сайте NHS, но чётких критериев у него нет, и сам по себе он ничего не доказывает.

Признаки, из-за которых думают о ГЭРБ

• Боль при кормлении: малыш начинает сосать, вскрикивает, выгибается и бросает грудь, а через несколько минут снова требует есть.
• Отказ от еды и плохая прибавка — ребёнок связывает еду с болью и ест меньше, чем нужно.
• Осиплый голос, частый кашель, хрипы, повторяющиеся бронхиты и отиты.
• Беспокойство в положении лёжа, особенно сразу после еды.

Ни один из этих признаков сам по себе не доказывает болезнь: они встречаются и при других состояниях. Диагноз ставит врач, оценивая всю картину целиком. Отдельно стоит кровь в срыгиваниях и тёмное «кофейное» содержимое: это не повод наблюдать и думать, а повод сразу звонить 103.

Плач и выгибание сами по себе — ещё не рефлюкс

Это самая частая ошибка. Беспокойство, выгибание спинки и плач после еды бывают у младенцев и без всякого рефлюкса, а по данным NASPGHAN и ESPGHAN, если сильное беспокойство и боль — единственное проявление, связь с ГЭРБ маловероятна.

В исследованиях беспокойных младенцев препараты, подавляющие кислоту, уменьшали плач ровно так же, как плацебо: дети успокаивались одинаково в обеих группах. Поэтому «пробное лечение от рефлюкса» не годится и как способ проверить догадку.

Гораздо чаще за этой картиной стоит незрелость пищеварения, быстрый поток молока, неудобный захват или колики — состояния, которые лечатся совсем иначе.

♥Если малышу поставили рефлюкс, вы этого не вызвали. Незрелый сфинктер — особенность возраста, а не следствие того, как вы кормите, носите или укладываете ребёнка.

Что помогает без лекарств

При грудном вскармливании британское руководство по ГЭРБ у детей (NICE) первым шагом предлагает не таблетки, а оценку кормления специалистом — часть симптомов уходит уже после этого.

• Проверить прикладывание. Неглубокий захват означает больше воздуха и больше забросов — помогает эффективное прикладывание.
• Разобраться с потоком. При избытке молока малыш захлёбывается; иногда выручает подход «одна грудь за одно кормление».
• Кормить чаще и понемногу: переполненный желудок опорожняется дольше.
• Полувертикальные позы во время еды и вертикальное положение после неё — на руках или в слинге, где лицо ребёнка открыто и видно вам.
• Меньше времени полулёжа. В автокресле и наклонном шезлонге забросов обычно больше, чем в горизонтальном положении, поэтому вне поездок их лучше не использовать.
• Пробная отмена молочных продуктов у мамы на 2–4 недели — но только по согласованию с врачом: аллергия на белок коровьего молока даёт похожую картину.

Что не помогает, а иногда вредит

• Приподнятый головной конец кроватки и наклонные позиционеры. NHS прямо не рекомендует приподнимать кроватку, а позиционеры для сна опасны: в США их запретили к продаже в 2022 году. Здоровый ребёнок спит на спине на ровной поверхности, даже если у него рефлюкс (AAP).
• Сон на боку и на животе. В этих позах забросов действительно меньше, но риск синдрома внезапной детской смерти перевешивает выгоду.
• Загустители в грудное молоко. Обзор Cochrane 2017 года (8 исследований, 637 детей) нашёл эффект — почти на 2 срыгивания в сутки меньше, но все участники были на искусственном вскармливании. К грудному молоку это не переносится: его собственная амилаза расщепляет крахмал, и через несколько минут каша уже ничего не загущает, зато раньше срока вытесняет молоко из рациона.
• Перевод на смесь. Грудное молоко покидает желудок быстрее: время полуопорожнения около 48 минут против 78 у смеси (Cavell, 1981), а у новорождённых на груди рефлюкс во сне длится 3,0 минуты в час против 8,3 минуты у детей на смеси (Heacock, 1992).
• Лекарства, подавляющие кислоту, «на всякий случай». NICE не рекомендует назначать их при одних только срыгиваниях или необъяснимом плаче.
• Прокинетики. Домперидон в Европе с 2019 года не назначают детям младше 12 лет и весом меньше 35 кг: исследование не подтвердило пользу, а ещё в 2014 году препарат ограничили из-за риска нарушений сердечного ритма (EMA).

Чем лечит врач, если это действительно ГЭРБ

Лечение подбирает педиатр или детский гастроэнтеролог — в России на этот случай есть отдельные клинические рекомендации, одобренные Минздравом.

Обследования не нужны каждому ребёнку со срыгиваниями. Их назначают, когда есть тревожные признаки или когда лечение не работает.

Когда это заканчивается

Симптомы обычно появляются до 8 недель, достигают пика примерно к 4 месяцам и у 9 из 10 детей проходят до года (NICE), а остаточные срыгивания уходят обычно к 12–15 месяцам — по мере того как малыш больше времени проводит вертикально, ест плотную пищу и растёт. Если рефлюкс впервые появился после 6 месяцев или сохраняется после года, дело чаще не в нём: нужен осмотр врача.

Другие темы о новорождённых собраны в разделе первые месяцы.

♥Если ничего из перечисленного не убирает беспокойство полностью — это не ваша неудача. Часть детей просто тяжелее переносит этот возраст, и главное здесь — не идеальные приёмы, а поддержка рядом и время.

Когда обратиться к врачу

Это неотложная ситуация. Немедленно позвоните: 103 (скорая помощь) или 112 (единая экстренная служба).

• Рвота зелёного или жёлтого цвета, с примесью желчи — вызовите скорую немедленно.
• Кровь в рвотных массах: алая или похожая на кофейную гущу — вызовите скорую немедленно.
• Малыш посинел, перестал дышать или обмяк во время или после кормления — вызовите скорую немедленно.
• Ребёнок вялый, его трудно разбудить, он не откликается — вызовите скорую немедленно.
• Температура 38 °C и выше у ребёнка младше трёх месяцев — неотложно всегда, даже если малыш выглядит хорошо.

Покажите малыша врачу в тот же день, если:

• рвота «фонтаном» после каждого кормления у ребёнка 2–8 недель;
• живот вздут и болезненный при прикосновении или в стуле появилась кровь;
• температура 38 °C и выше у ребёнка младше трёх месяцев;
• после первой недели жизни мокрых подгузников меньше шести за сутки, рот сухой, родничок запал (в первые дни норма ниже — она расписана в статье про обезвоживание);
• ребёнок отказывается от нескольких кормлений подряд.

Обсудите с педиатром планово, если:

• малыш перестал прибавлять в весе или начал терять его;
• срыгивания и беспокойство впервые появились после 6 месяцев или остались после года;
• ребёнок регулярно плачет и выгибается при кормлении, отказывается от еды;
• повторяются кашель по ночам, хрипы, бронхиты или отиты;
• вам предложили лекарства от рефлюкса, а вы не понимаете, зачем и насколько — спросить об этом нормально.