Кормление при расщелине губы и нёба

Расщелина губы и расщелина нёба — это две разные задачи

Для кормления важно не то, насколько заметна расщелина снаружи, а то, затронуто ли нёбо. Ребёнок с расщелиной только губы обычно может сосать грудь. Ребёнок с расщелиной нёба чаще всего не может добыть достаточно молока из груди — и дело не в маме, не в форме её сосков и не в количестве молока.

Расщелина губы — незаращение верхней губы, иногда с переходом на десну. Расщелина нёба — сообщение между полостью рта и полостью носа; она бывает только в мягком нёбе, а бывает через мягкое и твёрдое. Подслизистая расщелина — щель под целой на вид слизистой; её легко не заметить, поэтому нёбо осматривают и ощупывают отдельно, особенно если ребёнок плохо ест или не прибавляет.

Чтобы сосать грудь, ребёнку нужно разрежение: губы плотно обнимают ареолу спереди, мягкое нёбо поднимается и смыкается со стенками глотки сзади, язык и челюсть опускаются — и молоко идёт. При расщелине нёба задний затвор не получается, полость рта не отделяется от носовой, и вакуума нет.

По данным ABM (клинический протокол №17, редакция 2019 года), расщелина губы и/или нёба встречается с частотой от 0,8 до 2,7 случая на 1000 живорождений. Из всех таких детей примерно у 50 % расщелина губы и нёба вместе, у 30 % — только нёба, у 20 % — только губы. Около 30 % случаев входят в состав синдромов, остальные 70 % встречаются изолированно.

Что обычно получается при разном типе расщелины

Описательные исследования, собранные ABM, дают частоту успешного грудного вскармливания при расщелине губы и нёба в широком диапазоне — от 0 до 40 %. Разброс такой большой потому, что многое зависит от размера и расположения щели, от зрелости ребёнка и от того, была ли рядом помощь.

Позы и приёмы у груди

При расщелине только губы:

• Держите ребёнка так, чтобы расщелина была обращена к верхней части груди. При расщелине справа часто удобнее правая грудь в перекрёстной колыбельке, а левая — из-под руки.
• Прикройте щель большим пальцем или поддержите щёчки с двух сторон, чтобы сузить расщелину и помочь губам сомкнуться вокруг соска.
• При двусторонней расщелине иногда лучше работает поза «лицом к лицу», когда ребёнок сидит верхом на вашей ноге.

При расщелине нёба или губы и нёба:

• Полупрямое положение, а не лёжа: так меньше молока затекает в нос и в слуховые трубы. Голова выше туловища.
• Поза из-под руки обычно удобнее, чем перекрёстная колыбелька.
• Направляйте грудь к большему сегменту нёба — той стороне, где кости больше. Так меньше шансов, что сосок провалится в щель.
• Если щель широкая, направляйте грудь вниз, чтобы сосок не уходил в расщелину.
• Поддерживайте подбородок ребёнка свободной рукой, чтобы стабилизировать челюсть, и придерживайте грудь, чтобы она не выскальзывала изо рта.
• Подцеживайте молоко прямо в рот во время сосания — это компенсирует отсутствие вакуума и запускает прилив.

ABM честно помечает эти приёмы как клинический опыт, а не доказанные методики: пробовать стоит, но если не помогает — это не ваша неудача. Молоко, вытекающее из носа, пугает, но при сообщении между ртом и носом оно ожидаемо: промокните салфеткой и продолжайте. А вот кормления, которые стабильно тянутся дольше получаса, обсудите со специалистом — в детских краниофациальных клиниках считают, что при такой длительности ребёнок тратит на еду больше сил, чем получает.

♥Если у груди не выходит, вы не сделали ничего неправильно. Расщелина нёба — это про анатомию затвора между ртом и носом, и никакие усилия мамы её не закрывают. Сцеженное молоко из бутылочки остаётся вашим молоком, а прикладывание ради тепла и близости имеет смысл, даже когда ребёнок насыщается другим способом.

Сцеживание здесь не запасной план, а основной

Если нёбо затронуто, сцеживание становится опорой всего кормления — потому что грудь не получает привычной стимуляции сосанием и без сцеживаний лактация быстро угасает. ABM советует начинать сцеживать в первые часы после родов, не дожидаясь, когда станет понятно, получится ли у ребёнка сосать.

• Начните с ручного сцеживания молозива — в первые сутки оно эффективнее помпы.
• Дальше переходите на молокоотсос, 8–10 раз в сутки, включая ночь.
• Как хранить сцеженное молоко и как им кормить — в отдельных статьях.
• Если объёма не хватает, помогут приёмы из статьи как увеличить выработку молока.

Прикладывания к груди при этом не бессмысленны: ABM отмечает, что они поддерживают лактацию, дают ребёнку опыт кормления у груди и остаются способом успокоить его. Помогает и контакт кожа к коже.

Бутылочки и системы докорма

Обычная соска ребёнку с расщелиной нёба не подходит по той же причине, что и грудь: из неё тоже надо тянуть. Специальные бутылочки устроены так, что молоко подаётся сжатием, а не вакуумом: мягкий корпус, который сжимает взрослый, или клапан, пропускающий молоко в одну сторону. Названия и доступность отличаются по странам — конкретную модель подбирает ваша команда.

Кокрейновский обзор (Bessell и соавт., 2011; 5 исследований, 292 ребёнка) сравнил мягкие и жёсткие бутылочки: мягкими пользоваться удобнее, но разницы в росте детей между ними не нашли. Там же не нашли данных о пользе пластинок на нёбо для роста. Доказательная база в этой теме бедная — это стоит помнить, когда вам что-то советуют очень уверенно.

Подойдут также системы докорма у груди и кормление из чашки, если их предлагает ваш специалист. Накладки для кормления расщелину нёба не решают: они не создают недостающий затвор.

Кормите полупрямо, часто делайте паузы на отрыжку — воздуха при таком кормлении заглатывается больше обычного, — и подержите ребёнка вертикально после еды.

Обтураторы и пластинки: чего от них ждать

Это частый источник ложных надежд, поэтому скажем прямо. ABM приводит сильные доказательства (уровни 1–2), что обтураторы не улучшают ни кормление грудью, ни прибавки веса и не повышают эффективность кормления из бутылочки. Причина простая: пластинка закрывает щель в твёрдом нёбе, но не даёт мягкому нёбу сомкнуться со стенками глотки, а именно там создаётся задний затвор.

Это не значит, что пластинка не нужна вообще: её ставят для ортодонтического выравнивания фрагментов челюсти перед операцией, и это другая, вполне реальная задача. Просто не ждите от неё, что ребёнок после неё начнёт сосать грудь.

Операции и кормление вокруг них

Сроки различаются между странами и центрами, и это нормально — ориентируйтесь на план своей команды, а не на цифры из интернета.

Российские сроки приведены по клиническим рекомендациям Минздрава «Одно- и двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба». Там же сказано, что зондовое питание назначают не всем подряд, а по показаниям — при тяжёлой сопутствующей патологии, у недоношенных и незрелых детей. Если зонд всё-таки поставили, это не приговор кормлению: зонд нужен, пока еда через рот не покрывает потребность, и его убирают, как только она начинает покрывать. Сцеживаться в это время важно по-прежнему — в зонд идёт ваше молоко.

Про возвращение к груди после операции ABM говорит конкретно: кормить грудью можно сразу после пластики губы (уровни доказательности 2–3) и через сутки после пластики нёба (уровень 3). В опросе хирургов две трети разрешали грудь сразу после пластики нёба. Кормление грудью сразу после операции, по-видимому, даёт лучшие прибавки, чем кормление с ложки, — правда, сам кокрейновский обзор называет эти данные слабыми, а ABM оценивает их выше. Ориентируйтесь на решение своего хирурга.

При этом будьте готовы, что после операции ребёнку придётся заново учиться есть с новым нёбом, и часть детей ещё какое-то время нуждается в бутылочке. Это не откат назад.

Прикорм вводят как обычно — примерно с 6 месяцев, продолжая давать молоко (рекомендация ВОЗ по вскармливанию детей раннего возраста). Умение есть с ложки к операции на нёбе пригодится, но форсировать прикорм ради этого не нужно — уточните у своей команды.

Вес, уши и речь

Вес. Это главный ориентир, что кормление работает. Обычный совет «дома взвешивайте не чаще раза в 1–2 недели» — про здоровых детей без особых показаний, а расщелина как раз такое показание: в первые недели вес контролируют заметно чаще, и график задаёт ваша команда, а не общая статья. Прибавки оценивают по кривым роста ВОЗ — см. нормы прибавок и что делать при недоборе.

Уши. Из-за неправильного прикрепления мышц мягкого нёба нарушается работа слуховой трубы, и дети с расщелиной нёба особенно склонны к среднему отиту. ABM отмечает, что грудное молоко от острого среднего отита защищает — это один из аргументов кормить именно им, даже из бутылочки. Слух проверяют регулярно: как следят за слухом.

Речь. Пока нёбо не закрыто, речь формируется с носовым оттенком, и часть детей позже занимается с логопедом. Это ожидаемая часть маршрута, а не признак того, что что-то пошло не так: речевое развитие. Отдельно понадобится уход за зубами — риск кариеса и аномалий прикуса выше.

Ребёнком с расщелиной занимается команда: челюстно-лицевой хирург, ортодонт, педиатр, ЛОР и аудиолог, логопед, при необходимости генетик и психолог. Если такой команды рядом пока нет, попросите направление — это не «излишество», а стандарт помощи. Другие материалы — в разделе особые ситуации кормления; если ребёнок родился раньше срока, пригодится метод кенгуру.

Когда обратиться к врачу

Позвоните 103, если:

• ребёнок поперхнулся и не может откашляться, губы или лицо синеют, дыхание прерывистое или очень шумное;
• ребёнок вялый, не реагирует, его трудно разбудить;
• после операции открылось кровотечение из раны или изо рта;
• температура 38 °C и выше у ребёнка младше 3 месяцев — это неотложно всегда, независимо от расщелины и от того, как ребёнок себя ведёт.

Обратитесь к врачу в тот же день, если:

• у ребёнка признаки обезвоживания: мало мочи, сухие губы, запавший родничок, вялость — см. обезвоживание у грудничка;
• ребёнок отказывается есть или каждое кормление заканчивается захлёбыванием;
• после операции поднялась температура, рана покраснела или разошлись швы.

Обсудите с педиатром или своей командой в ближайшие дни, если:

• вес не растёт или ребёнок вернулся ниже кривой прибавок;
• кормление стабильно занимает больше получаса и изматывает ребёнка;
• ребёнок перестал реагировать на звуки или уши беспокоят его регулярно;
• у вас падает количество молока и сцеживания перестали покрывать объём;
• вам тяжело эмоционально. Диагноз ребёнка и месяцы кормления через бутылочку выматывают, и это нормальная причина попросить помощи: послеродовая депрессия и хандра.