Желтуха новорождённых

Почему новорождённые желтеют

Желтизна кожи на первой неделе — самое частое состояние периода новорождённости: она бывает примерно у 60% доношенных и 80% недоношенных детей (NICE). Чаще всего это нормальная адаптация к жизни вне матки, и к двум неделям она проходит сама. Тревожной желтуху делает не сам жёлтый цвет, а срок появления, скорость нарастания и самочувствие ребёнка.

Билирубин — жёлтый пигмент, который образуется при распаде эритроцитов, красных клеток крови. До рождения их у ребёнка больше, чем нужно после, и лишние разрушаются. Печень новорождённого перерабатывает билирубин медленно, её ферментные системы ещё незрелые. Излишек откладывается в коже и слизистых, и они выглядят желтоватыми. Выводится билирубин в основном со стулом: чем чаще ребёнок ест, тем чаще у него стул и тем быстрее уходит желтизна.

Как выглядит обычная желтуха по дням

• Первые 24 часа — кожа обычно ещё не жёлтая, физиологическая желтуха в этот срок не начинается.
• 2–3-и сутки — появляется жёлтый оттенок, сначала на лице и лбу.
• 3–5-е сутки — пик окраски, она может спускаться на грудь и живот.
• 7–10-е сутки — желтизна заметно бледнеет.
• К 14 дню у доношенного и к 21 дню у недоношенного — обычно уходит (NICE).

Желтуха идёт сверху вниз: лицо, затем грудь и живот, в последнюю очередь руки и ноги, — поэтому жёлтые ладони и стопы означают, что билирубина много. Смотреть удобнее при дневном свете, слегка надавив пальцем на кожу; на смуглой и тёмной коже желтизна заметна хуже, и тогда смотрят на белки глаз, дёсны, ладони и подошвы. Полагаться только на глаз не стоит: билирубин измеряют прибором через кожу или анализом крови — и в роддоме, и на приёме у педиатра.

♥Желтуха не значит, что с вашим молоком что-то не то или что вы недосмотрели. Это особенность работы печени в первые дни, она бывает у большинства здоровых детей.

Чем обычная желтуха отличается от тревожной

Последний ряд — не формальность: желтуха дольше 14 дней у доношенного и дольше 21 дня у недоношенного ребёнка требует осмотра и билирубина с фракциями, даже если малыш прекрасно ест и прибавляет (NICE).

Очень высокий билирубин опасен тем, что проникает в ткань мозга и повреждает нервную систему. Осложнение редкое, но необратимое — ради его предотвращения билирубин и измеряют. Пороги лечения считают по часам жизни, сроку рождения и факторам риска: единой «плохой цифры» для всех детей нет.

Частые кормления — то, что реально помогает

Самая действенная домашняя мера — кормить часто и эффективно. Билирубин уходит со стулом, поэтому ребёнок, который много ест, много какает и быстрее очищается. Ориентир — 8–12 кормлений в сутки и чаще, включая ночные (AAP, NHS), и кормление по требованию без выдерживания пауз. Ловушка в том, что высокий билирубин делает ребёнка сонным и он может не просить грудь сам. Тогда кормление начинает взрослый.

• Будите, если ребёнок спит дольше 3 часов днём и дольше 4–5 часов ночью, и предлагайте грудь на ранних признаках готовности сосать.
• Больше контакта кожа к коже: рядом с мамой сонные дети просыпаются охотнее.
• Проверьте прикладывание: при неглубоком захвате ребёнок сосёт долго, а молока получает мало.
• Если сосать не выходит, сцеживайте каждые 2–3 часа и давайте молоко из чашки или шприца без иглы.

Схема по дням — UNICEF UK, она же используется в статьях про стул и обезвоживание. Второй ориентир — вес. Потеря больше 10% от веса при рождении или отсутствие прибавки после 5-х суток — повод показать ребёнка врачу (NICE): недоедание и желтуха усиливают друг друга.

Что при желтухе не работает

• Вода и раствор глюкозы. Билирубин в воде не растворяется и с ней не выходит, а место молока в желудке занимает. AAP прямо не рекомендует допаивание для снижения билирубина.
• Солнце у окна. Дозу света так не подобрать, зато легко обжечь кожу или переохладить ребёнка. AAP прямо называет солнечные ванны небезопасным способом лечить желтуху: фототерапию они не заменяют.
• Отмена груди «чтобы прошло». С 2022 года AAP рекомендует продолжать грудное вскармливание и поддерживать маму, а не переводить ребёнка на смесь.
• Сорбенты, желчегонные травы, «печёночные» сборы. В актуальных рекомендациях их нет; если такое назначение прозвучало, уместно спросить, из какой цифры билирубина оно следует.

Если ребёнок недобирает молока, врач может назначить докорм: сначала рассматривают сцеженное молоко мамы, затем донорское, затем смесь (ABM). Это не отмена грудного вскармливания, а временная поддержка.

Если назначили фототерапию

Фототерапия — основное лечение высокого билирубина. Кожу освещают лампой синего или сине-зелёного спектра, под этим светом билирубин распадается и выводится. Ребёнок лежит в одном подгузнике с повязкой на глазах, обычно около 48 часов (NHS), но срок задаёт контрольный анализ, а не календарь.

Кормить при этом можно и нужно: ребёнка достают из-под лампы на кормления, а при оптоволоконном одеяле держат на руках и кормят прямо во время лечения — повязка на глаза тогда не нужна. В роддоме уместно попросить проводить фототерапию в палате, а при долгой разлуке с грудью — сцеживаться каждые 2–3 часа.

Затянувшаяся желтуха и «желтуха грудного молока»

Примерно у 10% детей на грудном вскармливании лёгкая желтизна держится и к месяцу (NICE). Чаще всего за этим стоит доброкачественная «желтуха грудного молока»: ребёнок хорошо ест, нормально прибавляет, стул жёлтый, и всё проходит само за несколько недель. Лечение не требуется, прерывать кормление не нужно.

Важная оговорка: это диагноз исключения, его ставит врач после проверки, а не родители по описанию. Поэтому желтуха дольше 2 недель и требует билирубина с фракциями и оценки цвета стула и мочи: повышенный прямой (связанный) билирубин и бледный, обесцвеченный стул указывают на нарушение оттока желчи, например атрезию желчевыводящих путей, — там всё решает срок обращения. Если сомневаетесь, хватает ли ребёнку молока, сверьтесь с признаками нехватки.

♥Если желтуха затянулась, прекращать кормление грудью почти никогда не нужно. Ваше молоко не «испортилось» и не «токсично» — это устойчивый миф, который стоил многим мамам лактации.

Другие состояния этих недель — в разделе первые месяцы.

Когда обратиться к врачу

Позвоните 103 немедленно, если у ребёнка с желтухой появились:

• вялость, ребёнка трудно разбудить, он не реагирует как обычно;
• отказ от кормления или очень слабое сосание;
• пронзительный необычный крик, запрокидывание головы, выгибание, судороги;
• температура 38 °C и выше или ниже 36 °C;
• после первых двух суток жизни не было ни одного мокрого подгузника 6–8 часов;
• желтизна появилась в первые 24 часа жизни: в роддоме скажите об этом врачу или акушерке сразу, дома звоните 103 — билирубин в такой ситуации измеряют срочно, в течение 2 часов (NICE).

Обратитесь к врачу в тот же день, если:

• пожелтели ладони и стопы;
• желтизна продолжает усиливаться после 5-х суток или нарастает за несколько часов;
• стул стал бледным, белесым или сероватым, а моча тёмной;
• мокрых подгузников меньше нормы для своего дня жизни (с 7-го дня — меньше шести тяжёлых) или ребёнок не прибавляет в весе;
• ребёнок родился раньше срока или болен — такая желтуха требует более пристального наблюдения.

Обсудите с врачом, не откладывая больше чем на несколько дней:

• желтуха держится дольше 14 дней у доношенного или дольше 21 дня у недоношенного — нужны осмотр и билирубин с фракциями;
• вам назначили препараты или отмену грудного вскармливания и вы хотите понять основания;
• кормления даются тяжело или болезненно — здесь помогает консультант по грудному вскармливанию.