Резус-фактор и группа крови при кормлении

Кормить можно: это не противопоказание

Ни резус-конфликт, ни несовместимость по группе крови не запрещают кормить грудью. Разрушение эритроцитов у ребёнка вызывают материнские антитела, которые прошли через плаценту ещё во время беременности, — молоко к этому отношения не имеет. Ни резус, ни группа крови не входят в списки противопоказаний к грудному вскармливанию ни у AAP, ни у CDC.

Резус-фактор — белок на поверхности эритроцитов. Если он есть, кровь называют резус-положительной, если нет — резус-отрицательной. Проблема возникает в одной-единственной комбинации: мама резус-отрицательная, а ребёнок унаследовал резус-положительную кровь отца.

Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — состояние, при котором антитела мамы разрушают эритроциты ребёнка. Главное её проявление — ранняя и быстро нарастающая желтуха, иногда анемия. В России ГБН диагностировали у 0,91% новорождённых в 2014–2016 годах — эту цифру приводят клинические рекомендации Минздрава со ссылкой на форму 32 Росстата.

Два разных сценария: резус и группа крови

Сочетание групп у мамы и ребёнка при АВО-конфликте описано в клинических рекомендациях Минздрава: гемолиз чаще запускают анти-A антитела, но анти-B даёт более тяжёлое течение. Важно понимать: сама по себе разница в группах крови у родителей — это не диагноз и не повод к чему-либо готовиться. Клинически значимое состояние развивается у меньшинства таких пар.

Почему антитела из молока не вредят ребёнку

Материнские антитела класса IgG действительно есть в молоке — это его нормальный компонент. Но путь у них другой, чем через плаценту: попав в желудок, они частично разрушаются в желудочно-кишечном тракте ребёнка и плохо всасываются (LactMed). До кровотока в количестве, способном разрушать эритроциты, они не доходят.

Отсюда следуют три практических вывода:

• Молозиво выливать не надо. Первые дни как раз самые важные: в клинических рекомендациях по ГБН отмена грудного вскармливания не предусмотрена вовсе.
• Паузу «на две недели, пока антитела уйдут» держать не нужно. Такой практики нет в актуальных рекомендациях; она осталась от представлений прошлого века.
• Кормить часто — это ещё и лечение желтухи. Билирубин выводится со стулом, поэтому чем больше ребёнок ест, тем быстрее уходит желтизна. Подробно про сроки, тревожные признаки и фототерапию — в статье про желтуху новорождённых.

♥Если в роддоме вам сказали не прикладывать ребёнка «из-за крови», вы ничего не нарушили и ничего не испортили. Это распространённое устаревшее указание, а не ваша ошибка. Лактацию почти всегда удаётся восстановить.

Антирезусный иммуноглобулин и кормление

Антирезусный иммуноглобулин (анти-D) — препарат, который не даёт организму резус-отрицательной мамы выработать антитела к резус-положительной крови. Плановое введение приходится на 28–30-ю неделю беременности, повторное — на первые 72 часа после родов, если ребёнок оказался резус-положительным. Отдельно его вводят после выкидыша, прерывания беременности, внематочной беременности, амниоцентеза и кровотечения — то есть после любых ситуаций, где кровь ребёнка могла попасть к маме.

С грудным вскармливанием он совместим:

• LactMed: особых мер предосторожности при грудном вскармливании не требуется; препарат часто применяют у кормящих, и о нежелательных эффектах у детей на груди не сообщалось.
• e-lactancia: анти-D отнесён к самой безопасной категории — «безопасный препарат, грудное вскармливание остаётся лучшим выбором».
• Молекула иммуноглобулина очень крупная, поэтому клинически значимый переход в молоко практически невозможен.

Прикладывать ребёнка можно сразу после укола. Сцеживать и выливать молоко не нужно. Общие принципы проверки препаратов — в статье про лекарства при ГВ.

Что происходит после родов

Если у мамы резус-отрицательная кровь или есть основания заподозрить АВО-конфликт, у ребёнка из пуповинной крови берут группу, резус, билирубин, гемоглобин и прямую пробу Кумбса — тест, который показывает, сидят ли на эритроцитах материнские антитела. Дальше ориентируются на билирубин в динамике, а не на один результат: выраженность пробы Кумбса не связана напрямую с тяжестью желтухи (клинические рекомендации Минздрава).

Если ГБН подтверждается, лечение может включать:

• фототерапию — основной метод; грудное вскармливание на её фоне должно быть продолжено (клинические рекомендации Минздрава);
• заменное переливание крови — крайняя мера, когда фототерапия не справляется;
• переливание эритроцитов позже, если разовьётся поздняя анемия.

Про внутривенный иммуноглобулин стоит сказать отдельно: его иногда предлагают как способ «обойтись без переливания», но в действующих рекомендациях Минздрава сказано прямо — рутинно при ГБН он не показан. Данные об эффективности противоречивы, а в исследованиях после 2012 года описаны тяжёлые осложнения. Назначить его может только консилиум врачей, взвесив пользу и риск в конкретном случае, и с вашего согласия.

Ни одна из этих процедур не отменяет грудное вскармливание. Если ребёнка на время разлучают с вами или он слишком вял, чтобы сосать, важно сохранить лактацию: сцеживайтесь каждые 2–3 часа, включая ночь, и просите давать сцеженное молоко из чашки или шприца без иглы. Допаивание водой или глюкозой при желтухе не помогает и в рекомендациях не значится.

Что стоит сделать заранее

• Знать свой резус и группу крови и держать результат под рукой к родам.
• Обсудить с врачом введение анти-D, если резус отрицательный: и плановое на 28–30-й неделе, и послеродовое.
• Заранее сказать в роддоме, что планируете кормить грудью. Это снимает большую часть недоразумений: первое прикладывание и контакт кожа к коже при резус-конфликте не отменяются.
• Если ребёнок родился раньше срока, добавьте к плану особенности кормления недоношенного: там сроки и правила свои.
• Кормить по требованию с первого дня — это лучшее, что можно сделать против желтухи.

♥Резус-конфликт — не следствие чьего-то выбора и не «плохая совместимость» родителей. Это просто разница в белке на эритроцитах, для которой давно придумали профилактику.

Мифы, которые всё ещё звучат

• «Молоко резус-отрицательной мамы вредно ребёнку». Нет. Антитела из молока не всасываются в кровь в значимом количестве (LactMed).
• «После иммуноглобулина сутки не кормить». Нет такого требования ни у LactMed, ни у e-lactancia.
• «При желтухе от конфликта надо перевести на смесь». Нет. Отмена груди в рекомендациях по ГБН не предусмотрена, а докорм, если он нужен, начинают со сцеженного молока мамы.
• «Раз группы крови разные, будет конфликт». Разница групп у родителей сама по себе ничего не означает: значимая несовместимость развивается у меньшинства пар.
• «Кормление усиливает гемолиз». Наоборот: частые кормления ускоряют выведение билирубина со стулом.

Другие непростые ситуации разобраны в разделе особые ситуации.

Когда обратиться к врачу

Позвоните 103 немедленно, если у ребёнка:

• температура 38 °C и выше в возрасте младше 3 месяцев;
• вялость, ребёнка трудно разбудить, он не реагирует как обычно;
• отказ от кормления или очень слабое сосание;
• пронзительный необычный крик, запрокидывание головы, выгибание, судороги;
• желтизна появилась в первые 24 часа жизни — в роддоме сразу скажите врачу или акушерке, дома звоните 103.

Обратитесь к врачу в тот же день, если:

• желтуха быстро нарастает, дошла до ладоней и стоп или усиливается после 5-х суток;
• ребёнок стал заметно бледным — это может говорить об анемии после гемолиза;
• моча потемнела, а стул стал бледным или сероватым;
• мокрых подгузников меньше нормы или ребёнок не прибавляет в весе — сверьтесь с признаками нехватки молока и нормами стула.

Обсудите с врачом планово:

• введение антирезусного иммуноглобулина, если вы резус-отрицательны, — сроки и показания;
• контроль гемоглобина, если у ребёнка была гемолитическая болезнь: поздняя анемия начинается после 7-го дня жизни и развивается у 83% таких детей, рождённых после 34-й недели, поэтому клинические рекомендации Минздрава предписывают смотреть гемоглобин раз в 2–4 недели первые 3 месяца;
• любую рекомендацию прекратить кормление грудью «из-за крови» — уместно спросить, на какой документ она опирается.