Дисбактериоз: что это на самом деле

Дисбактериоз — это описание, а не болезнь

«Дисбактериоз кишечника» не значится самостоятельным заболеванием ни в МКБ-10, по которой работает российское здравоохранение, ни в МКБ-11 (внедрение одиннадцатой версии в России приостановлено в 2024 году). Это значит, что лечить отдельно нечего: за жалобами, из-за которых назначают анализ, почти всегда стоит что-то конкретное — нехватка молока, избыток молока, пищевая аллергия, инфекция — или просто нормальный стул грудничка, принятый за отклонение.

Дисбактериоз, или дисбиоз, — сдвиг состава микроорганизмов в кишечнике: одних стало больше, других меньше, появились нетипичные. Как научное понятие он существует и активно изучается. Но у него нет ни границ нормы, ни диагностических критериев: неизвестно, какой набор бактерий считать «правильным» для конкретного трёхнедельного ребёнка.

В России такой диагноз ставят потому, что для него есть отдельный документ — отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (приказ Минздрава РФ № 231 от 09.06.2003). Ему больше двадцати лет, он написан до эры генетических методов изучения микрофлоры, и в действующем рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава самостоятельной рекомендации по дисбактериозу нет. То есть назначение из такого протокола — не выдумка конкретного врача, но и не подтверждение, что у ребёнка есть болезнь.

Почему анализ кала мало что даёт

Посев кала «на дисбактериоз» — российская практика, за пределами постсоветского пространства такого исследования не назначают. Дело не в недоверии к лабораториям, а в устройстве самого метода.

Отсюда типичная ситуация: в анализе «нашли» стафилококк, клебсиеллу или лактозонегативную кишечную палочку — а ребёнок прибавляет в весе и ничем не болен. Носительство микроорганизма и болезнь — разные вещи. С каждым кормлением малыш получает материнские антитела и другие защитные факторы, которые сдерживают рост кишечных возбудителей прямо на месте. Это не броня от любой инфекции, но и находка в бланке сама по себе болезнью не становится: лечения требует ребёнок с симптомами, а не строчка в анализе.

Что обычно скрывается за «плохим» анализом

Чаще всего поводом сдать анализ становится стул, который выглядит непривычно. Но нормы для грудничка сильно отличаются от взрослых: жидкий, неоформленный, зернистый, иногда зеленоватый стул — вариант нормы (NHS, KellyMom). Подробно про цвет и частоту — в статье стул грудничка.

Когда за изменениями стула действительно что-то стоит, это обычно одно из:

• нехватка молока — частый водянистый зелёный стул вместе с плохой прибавкой веса: признаки нехватки молока;
• избыток молока и сильный прилив — пенистый стул под напором у беспокойного малыша: гиперлактация;
• пищевая аллергия, чаще всего на белок коровьего молока — стойкий зелёный стул со слизью или прожилками крови, сыпь, срыгивания;
• кишечная инфекция — резкое учащение стула, водянистость, резкий запах, иногда рвота и температура;
• приём антибиотиков мамой или малышом — временное разжижение стула;
• начало прикорма — меняются цвет, запах и консистенция: когда начинать прикорм.

Ни одно из этих состояний посев не подтверждает и не исключает. Врачу больше говорят динамика веса, число мокрых подгузников, поведение малыша и то, как он ест.

Как устроена микрофлора грудничка

До рождения кишечник ребёнка практически стерилен: представления о «микробиоме плода» современные работы не подтвердили. Заселение идёт в родах и сразу после них — бактериями мамы, её кожи и окружения, поэтому объятия и прикладывания влияют и на то, кто окажется в кишечнике: контакт кожа к коже.

Грудное молоко работает как питание не только для ребёнка, но и для его бактерий. В нём есть олигосахариды, которые сам малыш не переваривает: они доходят до толстой кишки и кормят бифидобактерии. У детей на грудном вскармливании бифидобактерии обычно преобладают, а рядом в небольших количествах живут энтерококки, бактероиды, клостридии, кишечная палочка — всё это нормальные обитатели, а не находки, требующие лечения.

В старых статьях часто встречается цифра «95–99% бифидобактерий». Современные данные скромнее: доля зависит от страны, способа родов и приёма антибиотиков. В сингапурской когорте GUSTO бифидобактерию B. infantis не удалось обнаружить у 95,6% детей, а сравнение по 12 странам показало, что в странах с высокими доходами она встречается заметно реже. Единой «правильной» пропорции, с которой можно было бы сравнить бланк анализа, попросту не существует.

Нужны ли пробиотики

Здоровому ребёнку на грудном вскармливании — обычно нет. Доказанная польза пробиотиков узкая и касается конкретных ситуаций, а не «коррекции флоры вообще»:

• Диарея на фоне антибиотиков. По обзору Cochrane частота диареи падает с 19% до 8% (умеренная достоверность данных), заметнее при дозе от 5 млрд КОЕ в сутки. Штамм и дозу подбирает врач.
• Острый гастроэнтерит. Крупное исследование 2018 года не нашло разницы между пятидневным курсом Lactobacillus rhamnosus GG и плацебо у детей.
• Недоношенные дети. Рутинное назначение пробиотиков недоношенным AAP не поддерживает — так сказано в её клиническом отчёте о пробиотиках у недоношенных (2021): данные о безопасности и эффективности противоречивы, решение принимает неонатолог.
• Колики. У штамма L. reuteri DSM 17938 есть слабый сигнал пользы, но NHS пробиотики при коликах не рекомендует: колики.

При этом главное средство поддержки кишечника у малыша уже есть — само грудное молоко, и работает оно каждый день, а не курсом. При поносе кормление не прекращают, а наоборот прикладывают чаще: молоко покрывает потребность в жидкости лучше, чем вода (допаивание водой). Если потери большие, одного молока может не хватить — раствор для выпаивания малышу до 6 месяцев подбирает врач, а сок, газировка и травяные чаи не подходят: подробнее в статье обезвоживание.

Отдельно про совет «перевести на смесь, потому что молоко не подходит»: такой рекомендации нет в актуальных руководствах, и стул от замены молока не улучшается.

Если диагноз уже поставлен

Спорить с врачом не нужно — обычно достаточно уточняющих вопросов, которые переводят разговор с бланка на ребёнка:

• какую именно жалобу мы лечим — стул, беспокойство, прибавку веса?
• по каким признакам через две недели станет понятно, что лечение помогло?
• нужны ли антибиотики, бактериофаги или кишечные антисептики, если малыш ничем не болен и хорошо прибавляет?
• что произойдёт, если просто понаблюдать?

Если ответы не складываются, второе мнение — нормальный ход, а не конфликт. Ориентир простой: ребёнок, который набирает вес, мочит достаточно подгузников и в целом спокоен, здоров, что бы ни было написано в анализе.

♥Если вы уже сдали анализ и пропили назначенный курс — вы ничего не испортили: чаще всего такой курс просто не приносит пользы, а желание проверить и помочь — это забота, а не ошибка. Знать про ограничения метода полезно на будущее, а не для того, чтобы корить себя за прошлое.

Когда обратиться к врачу

Это неотложная ситуация. Немедленно позвоните: 103 (скорая помощь) или 112 (единая экстренная служба).

• Малыш вялый, его трудно разбудить, он не откликается.
• Обильная рвота вместе с водянистым стулом, сухие губы, запавший родничок или ни одного мокрого подгузника за 6–8 часов у малыша старше двух суток (в первые двое суток мочи мало, и это ожидаемо).
• Стул вида «малинового желе» со слизью и кровью, приступы резкого плача.
• Температура 38 °C и выше у ребёнка младше 3 месяцев — неотложно всегда.

Обратитесь к врачу в тот же день:

• Кровь в стуле: прожилки, сгустки или тёмные вкрапления.
• Стул стал заметно чаще обычного и при этом водянистым, с резким запахом: больше 5 таких стулов за сутки — уже повод показаться врачу, у малыша до 6 месяцев обезвоживание наступает быстро (NICE).
• Рвота — именно рвота с позывами и напряжением живота, а не привычные срыгивания — больше 2 раз за сутки или отказ от груди несколько кормлений подряд.
• Бледный, серо-белый стул цвета глины.

Обсудите на плановом приёме:

• Ребёнок плохо прибавляет в весе или прибавки замедлились: малыш мало набирает вес.
• Стойкий зелёный стул со слизью в сочетании с сыпью и беспокойством — стоит обсудить пищевую аллергию.
• Вам назначили лечение, и вы не понимаете, какую жалобу оно закрывает.

Остальные вопросы первых недель разобраны в разделе первые месяцы.